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Moto (Marque / cylindrée / modèle) :
1ère mise en circulation :
Promenade Trajets/travail Usage             Affaires
Bonus Moto au: / /
Bonus Auto au : / /
Type de garage :
Valeur du véhicule :
ANTECEDENTS : Infos sinistres(s) : dont sinistre(s) vol :
sur les 36 derniers mois
Auto
Moto
Nombre
Date
Nombre
Date
Responsables
Non responsables
Motif exclusion / Aggravation du risque OUI NON
Résiliation compagnie (contentieux soldé) : 
Retrait / annulation / suspension permis  
Alcoolémie sur 5 ans  
Titulaire carte grise
Nb de mois assurance moto sur 48 derniers : Nb de mois assurance auto sur 24 derniers :
Experience Moto OUI NON
12 mois / 24 derniers sur + de 400cc
24 mois / 36 derniers sur + de 400cc
Autre      
Formule souhaitée :
Fractionnement souhaité :
Validation